건강검진 받고 나서 병원에서 추가검사를 권유받았는데 비용이 만만치 않더라고요. 그때 문득 생각났습니다. “혹시 이거 실손보험으로 청구할 수 있지 않을까?” 실제로 보험사에 문의해보고, 청구도 해본 경험을 바탕으로 정리해봤어요.
민간보험, 건강검진에 적용되나요?
우선 정리부터 하자면, 국가건강검진 자체는 실손의료보험 적용이 되지 않습니다. 이유는 단순합니다. ‘질병이나 사고에 의한 치료 목적’이 아니기 때문이에요.
그런데도 병원에서 받게 되는 일부 추가 검사나 진단 관련 항목은 적용될 수 있습니다. 포인트는 “치료 목적이 있었는지”, “의사의 소견이 있었는지”예요.
실손의료보험에서 보장되는 경우
제가 실제로 확인한 사례 및 보험사 응답 기준으로 보장이 가능한 경우는 다음과 같습니다.
- 이상이 의심되어 추가 검사를 받은 경우 – 예: 위내시경 중 이상 발견 후 조직검사
- 의사의 소견이 기재된 진료기록이 있을 경우
- 초음파, CT, MRI 등 진단 목적의 검사 – 반드시 질환 의심 문구 필요
- 이후 치료까지 이어졌다면 거의 대부분 인정
예를 들어, 위내시경에서 염증 의심 소견으로 조직검사(생검)를 받았다면 해당 비용은 청구가 가능했어요. 또한 갑상선 결절 의심으로 받은 초음파 검사도 인정받은 적이 있습니다.
보장되지 않는 경우
아래의 경우는 실손보험으로 청구해도 대부분 거절됩니다.
- 건강검진 패키지 자체 비용
- 사전 이상 소견 없이 본인이 선택한 검사
- 수면내시경 비용 – 대부분 미보장
- 기록이 없는 경우 – 진료 차트, 의사 소견서 없으면 청구 불가
저는 예전에 수면내시경 비용도 청구해봤는데 보험사에서는 “검사 편의 목적”이라며 거절하더라고요. 또, 그냥 한 번 받아보자는 마음으로 선택한 갑상선 초음파도 보장받지 못했어요.
청구 전 확인해야 할 팁
- 의사 소견서나 진단서 꼭 요청 – 검사 후라도 늦지 않음
- 진료기록부에 ‘의심 소견’ 기재되었는지 확인
- 보험사 고객센터에 사전 질의 – “이런 경우 청구 가능한가요?”
- 공단 검진과 사설 검진 구분 필수
한 번은 병원에서 바로 실비보험 청구용 진료확인서를 떼줄 수 있다고 해서 도움을 받았어요. 병원에서 말 안 해주면 모를 수도 있으니, 직접 요청하는 게 중요합니다.
✔️ 건강검진 받았다면 실비보험 청구 여부 꼭 확인해보세요!
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